口頭指示はこわい
このケースでは、医師からの口頭指示を看護師が受けて、適切な濃度の17倍の濃度でノルアドレナリンを投与しました。口頭指示の怖さがここに出ていますね。ノルアドは希釈して使うのが基本なので、知識も大事です。https://t.co/l9JyCZFUtS
— ふるたによしひさ@看護師 (@yoshihisanurse) September 3, 2025
医療現場だけではありませんが、口頭指示って怖いです。
❚ 口頭指示はこわい
ヤフーニュースの記事によりますと
２０２５年３月、９０代の女性患者の血圧が急激に低下したため、看護師が主治医の指示にもとづき血圧を上げるための薬を投与しました。しかし誤って薄めなかったため、適正な濃度の約１７倍で投与。
患者は血圧や心拍数が急激に上昇しました。
患者の容体はその後落ち着きましたが、投与から約４時間半後に死亡したということです。
病院は、投薬ミスについて謝罪しましたが、死因は腸の疾患による敗血症性ショックで、投薬が死亡の原因ではないと説明しました。
こわいですね。
このときの様子は、
主治医が手術中だったため電話で口頭指示をしたそうです。
このケースでは
①口頭指示ではなく文章での指示が望ましい
②指示を聞いた看護師の知識不足
③実施するまえに先輩看護師など複数の看護師に確認する必要があった
④主治医が手術中なら別の医師の指示をあおぐべきであった
⑤その別の医師の指示を電子カルテでもらうべきであった
ボクはこういう問題があったのではないかと推察します。
❚ 複数の目で確認すること
もし今回のケースで電子カルテで指示をもらっていたら
まず文字で指示を確認できます。
さらに、複数の看護師の目で確認することができます。
指示を受けた看護師にノルアドレナリンは希釈して使用する知識がなかっても
ほかの先輩看護師が知っていて事故を防げた可能性があります。
やはり口頭指示だけでは不安です。
これは医療現場だけではありません。
どの職場でも口頭指示だけでは不安です。
勘違いや聞き間違いもあります。
言った言わないの論争もあります。
忙しくても、できるだけあとで見直せるような指示が良いですね。
それでは最後まで読んでくださって、ありがとうございました。
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この記事へのコメント
nice!です。
受けた相手がどのように判断したか分かりませんからね。
人命に関わることです、電話一本での指示は不適切だったと思います。
それと同時に、こういったことが日常になっていないか見直してほしいです。
ちょっとした聞き違いでたいへんなことになって。こわいです。
口頭指示って怖いですね^^;
薬は量が違ったら大変なことになりますもの。
確認も必要ですね^^